Il trattamento è l’applicazione di un indagine di ricerca scientifica del 2021, nata per la strutturazione del “Case Report” dell’esame finale per la qualifica di “Analista del Comportamento“, effettuata dal Dott. Piero Luca Molinaro e coadiuvato dalla Dott.Ssa Selena Ciardi, nel tentativo di replicare parte dello studio del 2013 di Wayne W.Fisher, Nicole M. Rodriguez, e Todd M. Owen presso l’University of Nebraska Medical Center’s Munroe Meyer Institute.
I ricercatori del 2013, nel tentativo di implementare un discorso appropriato in un formato a turni, con un ragazzo di 14 anni (Derek) a cui venne diagnosticata la Sindrome di Asperger (Autismo ad Alto Funzionamento Cognitivo) in comorbidità con la Neurofibromatosi, hanno implementato il rinforzo differenziale (DR) del discorso non perseverante e il DR del discorso non perseverante sull’argomento.
La strutturazione dell’intervento avveniva all’interno di un programma multiplo con stimoli (SD e SDelta) che segnalavano le contingenze in atto e chi doveva selezionare l’argomento, all’interno di un formato a turni.
L’analisi funzionale (FA) dei ricercatori mostrava la funzione dell’attenzione come rinforzo del discorso perseverante, con conseguente uso del DR (rinforzo differenziale) e di strategie estinzione all’interno della procedura.
Entrambi i trattamenti dei ricercatori hanno ridotto il linguaggio perseverante, ma solo il DR del discorso sull’argomento aveva aumentato lo scambio comunicativo funzionale con un turno appropriato durante la conversazione.
La centralità dell’indagine di questo studio del 2021 è stata il tentativo di accogliere il “monito” dei ricercatori sopracitati sulle valutazioni future di potenziali funzioni diverse dall’ “attenzione” del discorso perseverante in soggetti con ASD.
L’ Analisi Funzionale ha mostrato che F., ragazzo di 12 anni, con diagnosi dello Spettro Autistico ad Alto funzionamento Cognitivo, mostrava un linguaggio perseverante (o “interessi ristretti”), rinforzato e mantenuto da Rinforzo Automatico.
I risultati della ricerca del 2021 confermano che è possibile ottenere riduzioni nel comportamento problema senza estinzione quando il rinforzo differenziale (DR) favorisce i comportamenti alternativi, ricorrendo a schemi di rinforzo concorrenti piuttosto che all’estinzione, portando alla diminuzione del comportamento problema target, utilizzando, in aggiunta, come conseguenza operante, anche il costo della risposta(RC), il DRL (Differential Reinforcement of Lower rates of Behavior), il tutto in una cornice governata da regole (Rule Governed-Behavior) e da un sistema a punti con rinforzatori condizionati (Token Economy).
INTRODUZIONE
Le abilità di conversazione sono importanti per stabilire e mantenere relazioni appropriate, sia nella sfera personale che in ambiti professionali.
Possono migliorare l’efficacia di un individuo negli ambienti lavorativi, scolastici e comunitari; ridurre i sentimenti di isolamento, depressione e ansia; e aumentare la qualità complessiva della vita (Laugeson & Ellingsen, 2014; Tobin et al., 2014).
Gli individui con Disturbo dello Spettro Autistico (ASD) dimostrano deficit in queste capacità di comunicazione sociale che, spesso, persistono nell’età adulta, anche tra individui senza un deterioramento cognitivo associato (Magiati et al., 2014; Volkmar et al., 2014), possono altresì diminuire la probabilità di stringere e mantenere amicizie e di ottenere e mantenere un posto di lavoro (Farley et al. 2018; Howlin et al., 2004; Taylor & et al. 2015; Taylor & Seltzer, 2011).
Le abilità sociali del paziente sotto indagine in questa ricerca risultano deficitarie, come ad esempio non avviare conversazioni al di fuori degli interessi speciali, o eccessive, come perseverare su di un argomento preferito, e possono dunque portare, a chi manifesta tali problematiche, a scontrarsi con le barriere all’inclusione sociale (Black & Hazen, 1990; Hazen & Black, 1989).
Il discorso perseverante è un elemento comune nel repertorio sociale degli individui con disabilità dello sviluppo neurologico ad alto funzionamento (Fein, Green e Waterhouse, 2001) ed è definito come un “discorso ripetitivo, incentrato su un particolare argomento o insieme di argomenti” (Kang, Gadow e Lerner, 2019).
La famiglia di F., studente con diagnosi di ASD ad alto funzionamento, che nel 2021 aveva 12 anni, aveva comunicato, nel corso di un colloquio clinico, la preoccupazione delle eventuali conseguenze che possono essere innescate da alcuni comportamenti che F. mette in atto in diversi contesti e con una frequenza elevata.
Questi rientravano in una serie di pattern comportamentali sociali disfunzionali, che lo portavano ad interloquire ed intrattenersi con persone sconosciute a lui ed a i suoi familiari, ponendo numerose domande, alcune di queste molto intime, ai suoi interlocutori “casuali”.
La preoccupazione della famiglia è risultata immediatamente condivisibile in quanto F., con alcuni di questi interlocutori, con cui si verificavano i pattern comportamentali sotto indagine, condivideva solo lo spazio sociale in diverse situazioni della vita quotidiana (ad es. il marciapiede del suo quartiere durante il tragitto casa-scuola/scuola-casa, Metropolitana linea A di Roma, fermate degli Autobus, corridori di strutture scolastiche, Supermercati, Cinema etc.).
Di fatti anche le domande ripetitive su un argomento particolare sono incluse nel criterio diagnostico B.2 – aderenza alle routine, comportamenti verbali ritualizzati, e sono distinte dal dire ripetutamente la stessa parola o frase, che va invece sotto il criterio diagnostico B.1 delle stereotipie (DSM-V).
Nella fattispecie si era osservata una routine dello studente nelle aperture sociali o inizi di conversazione proprio con una domanda subito dopo il saluto.
Abbiamo scelto di usare, per le domande perseveranti, un DRL (Differential Reinforcement of Lower rates of Behavior): in questo tipo di rinforzo differenziale non si punta alla completa estinzione del comportamento indesiderato bensì al suo verificarsi in misura inferiore e quindi più tollerabile.
Viene dunque rinforzato l’impegno dello studente nel ridurre la frequenza del comportamento.
Non si è scelto di puntare all’eliminazione del comportamento indesiderato e abbiamo cercato bensì solamente di ridurlo in quanto le domande perseveranti e non contestuali di F. avevano a che fare con il suo interesse speciale e, conoscendo il valore che questo ha per le persone in condizione di autismo, intendevamo rispettare questa necessità e contenerla entro limiti stabiliti e accettabili dall’equipe e la famiglia di F., ovvero 3 domande massimo per sessione.
Nei programmi DRL, il rinforzo viene fornito in base a tassi ridotti di risposta (Ferster & Skinner, 1957). In letteratura sono stati descritti due tipi di programmi DRL.
Nel DRL a sessione intera è prevista la consegna di un rinforzo se un comportamento si verifica meno di un numero specificato di volte in un dato periodo di tempo (Dietz e Repp, 1973).
Il secondo tipo, DRL a risposta distanziata, prevede un intervallo di risposta minimo per la consegna del rinforzo (Dietz e Repp, 1973).
Recenti studi hanno analizzato che il DRL a risposta distanziata ha permesso di mantenere i tassi di risposta entro i livelli stabiliti, mentre il programma DRL a sessione intera potrebbe ridurre la risposta a livelli prossimi allo zero per la maggior parte dei partecipanti(Jessel e Borrero, 2014).
Tentare di controllare le domande perseveranti implementando l’auto-monitoraggio dello studente, è sembrato significativamente rilevante, dato che i familiari, i coetanei e altri “partner di conversazione” possono sperimentare una forte avversione al linguaggio perseverante degli ASD (Atwood, 1998).
Sebbene le relazioni siano desiderate dagli adulti con ASD, la maggior parte di loro riferisce di non avere amicizie significative (Farley et al.2018; Howlin et al., 2004; Orsmond et al., 2004). Inoltre, solo il 9% circa degli adulti con ASD che non manifestano una disabilità intellettiva raggiunge la piena indipendenza e mantiene un’occupazione competitiva a tempo pieno (Shattuck et al., 2012).
Patrick (2008), Hagland e Webb (2009) hanno discusso di come gli studenti universitari con scarse capacità di conversazione siano più vulnerabili al bullismo, al rifiuto sociale o ai coetanei che li giudicano “strani” o “fastidiosi” rispetto agli individui a sviluppo tipico.
Le persone neurotipiche descrivono che il trovarsi a far parte di una conversazione avviata in un momento sgradito, con tematiche incentrate su argomenti perseveranti, porta a percepire gli individui con tali deficit sociali come “invadenti” o “dannosi” per sé stessi (Stokes e Newton; 2007).
Tali effetti indesiderati possono contribuire al fatto che, ad esempio, le persone accusano i giovani adulti con ASD senza compromissione intellettiva di stalking e molestie molto più spesso di quanto accusino i loro coetanei con sviluppo tipico (Barnhill, 2007; Haskins & Silva, 2006).
In età adulta, inoltre, la consapevolezza delle proprie differenze è correlata con un aumento dei sintomi depressivi (Hedley & Young, 2006) e della solitudine (Bauminger & Kasari, 2000), portando ad un ulteriore peggioramento delle loro abilità sociali.
All’interno della letteratura internazionale, nonostante l’indagine delle abilità sociali sia stata a lungo un argomento di analisi e intervento per gli studenti con disabilità intellettive gravi, si sa molto meno del discorso perseverante per gli individui che hanno un funzionamento più elevato (Odom, Collet-Klingenberg, Rogers e Hatton, 2010).
Se i deficit delle abilità sociali, come il linguaggio perseverante, sono visti come comportamenti problematici, una domanda iniziale da una prospettiva analitica comportamentale potrebbe essere l’ identificazione delle funzioni operanti di questi comportamenti problematici (Hanley, Iwata e McCord, 2003).
Ad esempio, VanBergeijk, Klin e Volkmar (2008) hanno descritto tale deficit sociale come: la mancata comprensione del “dare e avere” tipica di una conversazione (p. 1360); e l’uso di uno stile di discorso pedante come contributo alle difficoltà sociali e accademiche di studenti universitari con ASD.
In ambito Comportamentale, un’interazione sociale è concettualizzata come uno scambio verbale che si verifica tra un parlante e uno o più ascoltatori (Skinner, 1957).
Quando è impegnato in una conversazione, l‘ascoltatore fornisce le conseguenze che determinano, almeno in parte, la probabilità futura delle risposte dell’oratore.
Skinner ha affermato che “gli ascoltatori differiscono nella misura in cui tollerano e continuano a rafforzare le distorsioni nella situazione dello stimolo” (1957, p. 175).
Nel contesto delle conversazioni, quindi, il comportamento verbale è idealmente sensibile alle conseguenze sociali dell’ascoltatore e questi segnali sociali vanno a rafforzare, punire o estinguere il comportamento verbale. Pertanto, l’ascoltatore può influenzare il comportamento verbale di chi parla (Skinner, 1957).
Tuttavia una revisione retrospettiva condotta da Church, Alisanski e Amanullah (2000), ha evidenziato come i bambini con disturbo dello spettro autistico (ASD) hanno spesso significative difficoltà a rispondere ai segnali sociali non vocali come il linguaggio del corpo, le espressioni facciali e i gesti all’interno di interazioni sociali come le conversazioni.
Inoltre Peters e Thompson (2015) hanno dimostrato che, insegnare ai bambini a considerare/ riconoscere il comportamento del partner conversazionale “interessato” o “disinteressato”, non era sufficiente per produrre tentativi con esito positivo di riconquistare l’interesse di un partner durante una conversazione.
In aggiunta Volkmar e Klin (2000) hanno affermato che: “Il bambino con ASD usa spesso l’interazione sociale per coinvolgere l’interlocutore in conversazioni prolisse sul suo argomento di particolare interesse, con, tuttavia, poca attenzione alle reazioni spesso “distanzianti” degli altri» (p. 38).
In altre parole, se un ascoltatore disinteressato è una conseguenza inefficace, l’oratore può persistere nel parlare dei suoi argomenti preferiti a causa del Rinforzo Automatico.
Il comportamento ripetitivo emesso da individui con ASD è di fatti spesso mantenuto da un Rinforzo Automatico (Rapp & Vollmer, 2005). Il termine rinforzo automatico descrive una classe di comportamento che non è socialmente mediata (Vaughan & Michael, 1982).
Piuttosto, si presume che il comportamento problema mantenuto dal rinforzo automatico produca il proprio rinforzo attraverso processi non specificati e non osservabili, come la stimolazione sensoriale, l’attenuazione del dolore, etc.
I comportamenti mantenuti dal rinforzo automatico sono particolarmente difficili da trattare perché gli eventi che evocano o rafforzano i comportamenti in genere non possono essere osservati e manipolati direttamente (Vollmer, 1994).
Contrariamente alle funzioni sociali, la funzione automatica pone sfide uniche alla valutazione e al trattamento, in quanto il professionista può raramente esercitare il controllo (ad esempio, trattenere o erogare) del rinforzo automatico o interrompere la naturale contingenza della risposta-rinforzo.
Questa sfida può spiegare le incongruenze e gli esiti inferiori a quelli attesi, documentati nella valutazione funzionale e nella ricerca sul trattamento basato sulla funzione del comportamento mantenuto da Rinforzo Automatico (Gover et al., 2019; Phillips et al., 2017).
Tuttavia, vari studi sul trattamento suggeriscono che il rinforzo automatico può essere interrotto dalla presentazione di fonti di stimoli alternative (Rooker et al., 2018).
I trattamenti basati sul rinforzo per ridurre il comportamento problema mantenuto dal rinforzo automatico hanno difatti riguardato principalmente l’identificazione di stimoli alternativi, con cui gli individui possono “agganciarsi”(Piazza et al., 1998; Shore, Iwata, DeLeon, Kahng, & Smith, 1997).
Gli stimoli in competizione hanno incluso quelli che sono relativamente più preferiti rispetto all’accesso al rinforzo automatico (ad es. Shore et al., 1997) e quelli con proprietà simili a quelle ipotizzate per mantenere il comportamento problema (Piazza et al., 1998).Gli stimoli alternativi sono in competizione con il comportamento problema quando il partecipante è in grado di mantenere l‘accesso a entrambi i potenziali rinforzi (cioè, stimoli alternativi e comportamento problema) contemporaneamente (Shore et al., 1997).
In questo studio, così come nello studio di Fisher, Rodriguez e Owen del 2013, il rinforzo differenziale (DR) ha aumentato il linguaggio appropriato durante la conversazione e si è verificata una diminuzione del linguaggio perseverante nel discorso non perseverante sui temi estratti dal terapista e dallo studente F. durante la procedura di training..
In aggiunta, il presente studio si è posto l’obiettivo ulteriore di:
- diminuire il numero di domande perseveranti fatte durante la conversazione;
- aumentare il numero di commenti non perseveranti durante la conversazione.
La differenza della funzione del comportamento (FA) target (discorso perseverante) dello studente F., ha quindi diretto lo studio verso un tentativo di ampliare l’indagine ed estendere la ricerca, non utilizzando l’estinzione come “conseguenza operante” del discorso perseverante, bensì il costo della risposta(RC).
L’estinzione, infatti, può non essere una componente necessaria della tipologia di trattamento per F., specie quando, nel trattamento, il tasso di rinforzo favorisce i comportamenti appropriati invece che quelli problematici (Timothy R. Vollmer e Elizabeth S. Athens (2010);Piazza et all., 1997; Worsdell, Iwata, Hanley, Tohmpson, Kahng, 2000).
Inoltre, diversi studi hanno dimostrato che non è sempre possibile implementare procedure di estinzione (Fisher et al., 1993; Hagopian, Fisher, Sullivan, Acquisto, LeBlanc, 1998) nel caso, ad esempio, proprio di comportamenti automaticamente rinforzati (Worsdell, Iwata, Hanley, Thompson, Kahng, 2000).
Il costo della risposta (RC) si riferisce, nello specifico, alla rimozione di un rinforzo a seguito di una risposta target (ad es. il discorso perseverante).
Nella letteratura internazionale esistono numerosi studi che dimostrano che l’RC ha ridotto con successo la risposta mirata in contesti di laboratorio altamente controllati (Crosbie, 1993; Pietras & Hackenberg, 2005).
Inoltre è una componente comune dei piani di riduzione del comportamento in contesti clinici con bambini (Conyers et al., 2004; Falcomata, Roane, Hovanetz, Kettering, & Keeney, 2004), detenuti, pazienti in strutture di salute mentale, e ragazzi delinquenziali presieduti all’interno di strutture di correzione (Mazur, 2006).
Conyers et al. (2004) hanno dimostrato che le procedure del costo di risposta (come ad esempio la rimozione del token) hanno portato a una maggiore soppressione a lungo termine del comportamento problema in una classe prescolare rispetto al rinforzo differenziale di altri comportamenti.
Sulla base di questi studi e sulla base delle caratteristiche del funzionamento dello studente F., l’intervento è stato dunque ulteriormente strutturato prevedendo l’introduzione di un sistema di token economy/point system.
La token economy è un intervento comportamentale comune che si è dimostrato efficace per aumentare il comportamento appropriato e ridurre il comportamento inappropriato per molti gruppi di individui in contesti diversi (Doll, McLaughlin e Barretto, 2013; Hackenberg, 2009).
Le dinamiche dei token implicano la consegna, la rimozione o sia la consegna che la rimozione di rinforzi condizionati (ad es. gettoni e punti) che possono essere scambiati con rinforzatori primari o secondari.
Quando i token vengono consegnati conseguentemente a un comportamento appropriato o anche per l’assenza di un comportamento inappropriato, queste procedure sono denominate rispettivamente rinforzo differenziale del comportamento alternativo (DRA) o rinforzo differenziale di altro comportamento (DRO).
Quando i token vengono rimossi a causa di un comportamento inappropriato o per l’assenza di un comportamento appropriato, questa procedura è denominata costo della risposta (RC).
Man mano che il programma dei costi della risposta diventa più denso, la risposta viene soppressa in misura maggiore (Pietras et al., 2010).
Questa scoperta è stata costantemente dimostrata attraverso studi sia in laboratori altamente controllati (Pietras et al., 2010) che in applicazioni cliniche (Clark, Rowbury, Baer e Baer, 1973).
Infine, la non compromissione dell’abilità cognitiva del soggetto, ha permesso una condivisione diretta delle “regole” che controllano la procedura stessa con lo studente.
Queste sono state condivise verbalmente con F. in ogni sessione, e sono state trascritte su di un foglio ed accettate da quest’ultimo.
Una “regola” è definita come una descrizione verbale di contingenze di rinforzo (Skinner, 1989), o come uno stimolo verbale che altera la funzione di altri stimoli nell’ambiente (Schlinger & Blakely, 1987).
Il comportamento è descritto come governato da regole (Rule Governed-Behavior), o sotto controllo didattico, quando è controllato da stimoli verbali antecedenti come regole, comandi o istruzioni, ed è descritto come una forma di contingenza quando è controllato dalla relazione tra il comportamento e le conseguenze che esso comporta/produce (Catania, Shimoff, & Matthews, 1989; Skinner, 1989; Hayes, Zettle, & Rosenfarb, 1989).
Gli attuali limiti di questa procedura si rivolgono all’effettiva applicabilità in diversi contesti con diversi partner, considerando il tempo e le risorse necessarie per la formazione individualizzata delle persone in contatto con lo studente (insegnanti, sibillings, amici, parenti), che possono impedire ai professionisti di fornire questo intervento come parte dei servizi clinici di routine.
In aggiunta, può essere difficile organizzare opportunità per i partecipanti di esercitarsi con più interlocutori più o meno quotidianamente, una strategia che potrebbe sicuramente aiutare a promuovere la generalizzazione delle abilità indagate nella ricerca (Stokes & Baer, 1977).
In aggiunta, la maggior parte degli studi che hanno confrontato il rinforzo differenziale (DR) con il costo della risposta (RC) hanno dimostrato la stessa efficacia delle due procedure (Capriotti, Brandt, Ricketts, Espil e Woods, 2012; Donaldson, DeLeon, Fisher e Kahng, 2014; Iwata & Bailey, 1974)
Infine il controllo dello stimolo “perseverante” può essere più difficile da stabilire e raggiungere per gli individui con ASD rispetto agli individui con sviluppo tipico (Reed, Hawthorn, Bolger, Meredith e Bishop, 2012), il che potrebbe influire sulla sensibilità del programma.
METODO
I. Partecipanti e Setting
F., nel momento in cui è stato sottoposto al trattamento, aveva 12 anni ed era in possesso di una diagnosi di Disturbo dello Spettro Autistico, di livello 1, senza compromissione intellettiva, anzi, lo studente mostrava punteggi superiori alla media in diverse aree di performance.
Come spesso accade però, la condizione ad alto funzionamento manifesta carenze sotto diversi punti di vista, specie nell’ambito del Dominio 1: Deficit Socio- Comunicativo (DSM-V), oltre che nelle abilità delle autonomie.
Di seguito verrano condivisi alcuni dei risultati delle più recenti valutazioni psicodiagnostiche dello studente, effettuate presso Policlinico Tor vergata di Roma, nel 2019.
Nel corso della Valutazione Normativa gli è stato certificato un Quoziente Intellettivo ›95°centile dopo la somministrazione delle CPM(Coloured Progressive Matrices).
Le funzioni adattive di B. sono state valutate mediante la somministrazione del questionario ABAS II (Adaptive Behavior Assessment System Second Edition) versione 0-5 Genitori (Ferri R., Orsini A. E Rea M., 2014).
Il profilo che è emerso dall’analisi del questionario è:
- DAC, Dominio Adattivo Concettuale: superiore alla norma (somma punteggi ponderati 39; Punteggio Composito 120, ›90° centile);
- DAS, Dominio adattivo Sociale: nella norma (somma punteggi ponderati 21; Punteggio composito 102, 55°centile);
- DAP, Dominio adattivo Pratico: superiore alla norma(somma punteggi ponderati 49; Punteggio composito 120, ›90°centile).
Complessivamente si sono rilevate abilità adattive nei limiti della norma rispetto all’età cronologica (Indice Adattivo generale Composito(GAC): somma punteggi ponderati 109; Punteggio composito 116, 86°centile). La Valutazione Sintomatologica ha incluso la somministrazione dell’ADOS-2: Autism Diagnostic Observation Schedule Second Edition (ADOS-2), Modulo 3. Elenco i risultati secondo l’ algoritmo diagnostico:
- Punteggio area affetto sociale (AS):6;
- Punteggio area di Comportamento ristretto e ripetitivo (CRR):4;
- Punteggio complessivo (AS+CRR):10;
- In accordo con la classificazione ADOS-2 il punteggio complessivo rientra nella classificazione ADOS-2 di “Autismo”(cut-off per l’autismo pari a 9);
- Il punteggio di comparazione dell’ADOS-2, in relazione all’età cronologica e al livello di linguaggio, risulta essere di 6/10, corrispondente ad un livello di severità sintomatologia moderata.
Nello specifico, all’interno delle valutazioni dei 5 raggruppamenti dell’ ADOS-2, si è riscontrato che nel raggruppamento B (Interazione sociale reciproca): “ F. Ha utilizzato un contatto oculare modulato; ha mostrato un chiaro divertimento appropriato al contesto(gioco immaginativo, pausa, libro); la qualità delle aperture sociali è lievemente insolita ed il contenuto è prevalentemente legato a interessi personali con frequenti tentativi di coinvolgere l’esaminatore”.
All’interno del raggruppamento D(Comportamenti stereotipati ed interessi ristretti): “ Si osservano chiari interessi ripetitivi ed assorbenti che possono interferire nella comunicazione sociale”.
Le Abilità Pragmatiche nel Linguaggio di F. sono state valutate mediante il test APL Medea (A.P.L.-Medea, Lorusso, 2009).
B. ha ottenuto i seguenti risultati, espressi in punteggi Z:
• Metafore Verbali: 0,63; – Metafore Figurate: – 0,36;
• Totale metafore: -0,13;
• Comprensione significato implicito: -0,11;
• Fumetti: -1,16;
• Situazioni: 1,13;
• Il gioco dei colori: 3.106;
• APL Medea Totale: -0,67.
Tali valori si attestano nei limiti della norma (prestazione patologica ‹-2DS).
L’Analisi Funzionale (FA) e il training sono stati condotti presso il domicilio di F., in una stanza (4mX5m circa) in cui erano presenti un tavolo con Computer, due sedie e i materiali necessari per il training (Tally Counter, Fiches, contenitore cilindrico, 1foglio e 2 penne, menù rinforzatori, regole scritte dell’attività) e alcuni mobili di arredo (scrivania e un letto singolo).
Il training é stato condotti due volte a settimana, con sessioni di 2h, per un totale di 4h a settimana. Il terapista, Psicologo Clinico con formazione RBT presso I.E.S.C.U.M., frequentava il master universitario A.B.A. di II livello ed era supervisionato da un supervisore Analista del Comportamento e Psicoterapeuta.
II. Misurazione del comportamento (modalità di raccolta dati)
E’ stata utilizzata una misurazione continua per registrare la frequenza dei comportamenti target, segnalando tempo d’inizio e fine della raccolta dei dati. Questo tipo di misurazione è consigliata per comportamenti che hanno un inizio e una fine discreti e una durata più o meno costante, come nel caso dei comportamenti target di F. (Analisi del Comportamento Applicata, Jhon O. Cooper, Timothy E. Heron, William L. Heward, 2007).
Misurazioni continue inoltre sono preferibili a quelle discontinue poiché riferite ad una dimensione specifica del comportamento.
IIa). Raccolta dati
L’osservazione del terapista nella raccolta dati era inerente alla registrazione della frequenza dei tentativi dello studente di predominare la conversazione facendo uso di un discorso perseverante, di domande perseveranti ed inoltre registrare la frequenza dei commenti contestuali sull’argomento target (tema estratto).
Il discorso perseverante è stato definito come: parlare, genericamente o specificatamente dei suoi componenti familiari primari e non, condividendo date di nascita ed eventuale data di morte di tali membri della famiglia, elencando le origini e gli stili di vita delle persone defunte.
Inoltre, è stato considerato “discorso perseverante” anche il porre domande perseveranti definite come: chiedere informazioni sulla composizione della famiglia dell’interlocutore, sull’età dei componenti della famiglia e su date di eventuali decessi di questi ultimi.
Parole chiave come i nomi dei suoi componenti della famiglia primaria e/o secondaria, gli anni di nascita e/o decesso dei componenti, la descrizione di azioni svolte da alcuni componenti della sua famiglia in passato, e le domande perseveranti(sopra definite) hanno segnalato l’inizio del discorso perseverante.
Il discorso sull’argomento è stato definito come: parlare dell’argomento estratto dal contenitore cilindrico (vedi fasi dell’intervento) e concettualizzato come un singolo o un insieme di commenti sull’argomento che, sequenzialmente, nel loro insieme, costituiscono un “discorso”.
Ad esempio, se F. estraeva il tema “Internet”, doveva parlare liberamente di tale argomento e poteva ricevere un punto ogni volta che esprimeva un commento sull’argomento come: “mi piace molto utilizzare internet”=1punto; “lo uso per cercare le cose che mi interessano”=(1punto); “la prima volta che ho utilizzato internet è stato per guardare un video su YouTube”=1 punto, e cosi via sino allo scadere del tempo.
Ai fini della comprensione della procedura è utile sottolineare che il discorso perseverante e quello sull’argomento non si escludevano a vicenda.
Ad esempio, se l’argomento riguardava le attività sportive, la conversazione/commento di F. poteva essere sull’argomento e non perseverante (“mi piace praticare il……come attività sportiva”) oppure sull’argomento e perseverante (a…. Piace/ piaceva praticare il….. come attività sportiva). Infine, si è deciso di iniziare sempre prima dello studente nella estrazione dei temi, e successiva discussione, del tema/argomento.
Questo per consentire ad F. di avere un modello su cui basarsi nella discussione del tema.
IIb). Definizione del Comportamento
Variabili dipendenti:
- Discorso perseverante;
- Domande perseveranti;
- Discorso sull’argomento Variabili indipendenti;
- DR del discorso perseverante;
- DR del discorso sull’argomento;
- DRL sulle Domande perseveranti;
- Costo della risposta (RC): procedura di RC utilizzata come conseguenza operante del comportamento target del discorso perseverante;
- Token Economy.
Obiettivo: aumentare il linguaggio appropriato e diminuire quello perseverante.
III. Disegno di ricerca.
Per questo studio su caso singolo è stato impiegato il grafico Reversal/Withdrawal Design (A-B-A- B).
Questo disegno di ricerca è utilizzato nella rappresentazione dei dati, che include dunque, inizialmente, una fase di baseline (fase A) seguita da una fase di trattamento (fase B).
Successivamente si rimuove ancora una volta la variabile indipendente (il trattamento) e si ritorna ad una fase (A) senza il trattamento, in seguito la reintroduzione della condizione di trattamento (B) consente la replicazione degli effetti del trattamento, il che rafforza la dimostrazione del controllo sperimentale (Analisi del Comportamento Applicata, Jhon O. Cooper, Timothy E. Heron, William L. Heward, 2007).
IV. Procedura
IVa). Assessment indiretto
E’ stata condotta un’analisi funzionale descrittiva chiedendo ai genitori di segnalare, nei giorni precedenti alla data della consulenza, antecedenti, comportamenti e conseguenze così da comprendere in quali situazioni erano presenti i comportamenti target.
IVb). Assessment diretto
Analisi funzionale (FA)
Per verificare dunque la funzione del comportamento problema di F. abbiamo condotto un’Analisi Funzionale implementando le condizioni “con attenzione” e “senza attenzione”.
Dato che F. spesso pone domande perseveranti di cui già conosce la risposta, ed inoltre prosegue il suo discorso perseverante quando il suo interlocutore cambia l’argomento di conversazione o interrompe la comunicazione, a volte ponendo ulteriori domande perseveranti, abbiamo ipotizzato che il comportamento fosse mantenuto dal Rinforzo Automatico.
Abbiamo condotto l’FA riproponendo lo stesso Assessment dei ricercatori dell’University of Nebraska Medical Center’s Munroe Meyer Institute del 2013.
Le condizioni di “attenzione” e “senza attenzione” sono state implementate all’interno di un A-B Design in sessioni durate 5 minuti ciascuna.
La sessione della condizione “con attenzione” sono state avviate con il terapista che ha chiesto ad F. “Di cosa avrebbe voluto parlare”.
Durante tutta la sessione, il terapeuta ha fornito attenzione in base all’argomento di conversazione di F., indipendentemente dall’argomento selezionato dallo studente (cioè, l’attenzione è stata prestata sia durante il discorso perseverante sia per il discorso non perseverante).
In particolare il terapeuta, nella condizione “con attenzione”, ha fornito brevi risposte naturalistiche (ad es. “Anche a me piace l’albero genealogico”; “Sembrano informazioni interessanti”; “Io mi reputo molto fortunato ad avere ancora parte dei miei nonni in vita”), oppure ha posto domande aperte (ad es. “Cosa è successo dopo a xxx…?”; “Chi è il tuo parente preferito?”;“Ti rendi conto di quanto siano cambiati gli stili di vita dai primi del 900’ ad oggi?”) in risposta alle dichiarazioni di F. .
Durante le sessioni “senza attenzione”, il terapista è entrato nella stanza, è rimasto vicino al muro, in una posizione che non permetteva di essere allineati alla posizione di F., ed ha ignorato tutte le risposte di F., emettendo una serie di risposte ad alta interpretazione comunicativa per lo studente in base al suo funzionamento [ad es. contatto visivo scarsamente modulato ma non del tutto assente (lo studente ha ricevuto un training specifico in passato sulla corretta modulazione del contatto oculare durante le conversazioni); non è stata posta alcuna domanda aperta ad F.; almeno due sbadigli del terapista in 5 minuti; nessun movimento del capo né in forma negativa né in forma accondiscendente; nessun tipo di commento sull’argomento selezionato da F.].
Il terapeuta inoltre non ha avviato la conversazione o fornito istruzioni prima di implementare la condizione “senza attenzione”.
IVc). Risultati dell’FA:
Nella condizione “con attenzione” F. si è impegnato mediamente circa 3minuti nel discorso perseverante e meno di 1 minuto circa in discorsi non perseveranti.
Nella condizione “senza attenzione” ha impiegato quasi interamente i 5 minuti, dei 5 della condizione, nel discorso perseverante nonostante non ricevesse alcun feedback sociale.
I risultati hanno dunque confermato la nostra ipotesi di partenza, ovvero il comportamento target non era mantenuto dall’attenzione dell’ascoltatore.
IVd). Assessment dello Stimolo Preferenziale
L’Assessment dello Stimolo Preferenziale si riferisce a una varietà di procedure utilizzate per determinare:
- Gli stimoli che la persona preferisce;
- I relativi valori di preferenza di questi stimoli (alta preferenza rispetto a bassa preferenza);
- Le condizioni in cui cambiano valori di tali preferenze quando vengono modificate le richieste di attività, stati di deprivazione o programmi di rinforzo.
In termini più specifici, gli Assessment dello Stimolo possono essere condotti utilizzando tre metodi base:
- chiedere alla persona di identificare gli stimoli preferiti;
- osservare la persona che interagisce o si impegna con vari stimoli in una situazione di operante libero;
- misurare le risposte di una persona ai test basati su prove di stimoli presenti associati o moltiplicati(Analisi del Comportamento Applicata, Cooper, JhonO.,Timothy E. Heron e William L. Heward.-2°ed.).
Si è deciso, dato il funzionamento di F., di valutare i rinforzatori attraverso il Chiedere alla Persona Target, metodo che presenta delle varianti(“Domande a Risposta Aperta” e “Classificare”) che sono sembrate le più opportune per la valutazione dei suoi rinforzatori e ci hanno permesso di avere una classifica del “valore” di questi ultimi.
V. Trattamento:
Lo scopo della ricerca era valutare l’effetto della combinazione delle tecniche Rinforzo Differenziale (DR), costo della risposta (RC) e token economy per aumentare il linguaggio appropriato e diminuire quello perseverante con funzione di rinforzo Automatico.
Il discorso perseverante è stato definito come: parlare, genericamente o specificatamente dei suoi componenti familiari primari e non, condividendo date di nascita ed eventuale data di morte di tali membri della famiglia, elencando le origini e gli stili di vita delle persone defunte.
Inoltre, è stato considerato “discorso perseverante” anche il porre domande perseveranti definite come chiedere informazioni sulla composizione della famiglia dell’interlocutore, sull’età dei componenti della famiglia e su date di eventuali decessi di questi ultimi.
Il discorso non perseverante, definito come: domande o commenti sui temi scelti da F. (che non potevano includere il tema “famiglia/componenti familiari) o dal terapista e il Rinforzo Differenziale (DR) a seguito di un comportamento appropriato (discorso sull’argomento), definito come: conversare su di un tema selezionato dal terapista o da F., porre commenti contestuali al tema selezionato dal terapista; non superare il limite massimo di domande perseveranti e non contestuali al tema di conversazione selezionato dal terapista o da F.
Con la presente indagine abbiamo voluto ampliare la ricerca del 2013 di Fisher, Rodriguez e Owen aggiungendo, all’uso del DR (rinforzo differenziale), il ricorso al RC (costo della risposta).
VI. Baseline
Abbiamo accompagnato F. nei negozi abituali di frequentazione (supermercati, negozi di infotainment, edicola, negozi di articoli musicali), lo abbiamo osservato durante delle videochiamate con i compagni di scuola, lo abbiamo accompagnato a salutare insegnanti degli scorsi anni scolastici e amici di famiglia.
In ogni occasione abbiamo misurato il tempo della conversazione definita con l’inizio della conversazione tra F. e l’interlocutore e la sua interruzione, segnalate entrambi dal saluto tra studente ed interlocutore all’inizio ed alla fine di ogni incontro.
Si è deciso di di registrare l’occorrenza o meno del comportamento target del discorso perseverante e/o di porre domande perseveranti.
In questo modo abbiamo ottenuto una misura della durata media della conversazione di F., risultata di 3 minuti circa e una percentuale di occorrenza del comportamento del discorso perseverante e delle domande perseveranti del 100%.
VII. Fasi dell’intervento:
Ogni applicazione della procedura, della durata minima di 5 e durata massima di 15 minuti, iniziava con la scelta di 5 temi di cui parlare, la scelta di questi è così suddivisa:
- 3 temi scelti dallo sperimentatore. Le tematiche sono state selezionate dopo 1 colloquio con tre insegnanti di F., ai quali è stato chiesto di riferire di cosa parlavano maggiormente gli studenti della classe di F., compilando un’intervista self report su cui è stato chiesto di elencare un massimo 10 temi/argomenti. In aggiunta la selezione tra i temi riguardava argomenti potenzialmente alternativi alla perseverazione dello studente. Gli argomenti/temi trattati erano ad esempio: Sport; Internet; Youtube e Youtuber; Infotainment; Social Media; Abbigliamento; Smartphone; Musica; Videogiochi; etc. ;
- 2 temi scelti da F. liberamente (escludendo il tema famiglia/parenti). Ogni tema veniva trascritto su di un cartellino di carta di forma quadrata di dimensioni 5cmX5cm e, successivamente, questi erano prima inseriti e poi mischiati in un contenitore cilindrico dal quale sarebbero stati pescati a turno da F. e lo sperimentatore. , A turno si estraeva da un contenitore un tema a testa, alternando così il ruolo di interlocutore principale. F. era a conoscenza che, durante l’applicazione della procedura, doveva attenersi a delle regole scritte e condivise con lui e la famiglia, ed ogni volta quando eravamo in procinto di avviare l’attività, prima di iniziare, gli ricordavo le regole. Queste gli davano l’opportunità di vincere delle fiches, il cui valore era concordato con la famiglia di F. (1 fiches= 0,01 cent di Euro). A questo punto si dava l’opportunità a F. di scegliere il premio da un “menù” di carta plastificata (foglio A4) su cui erano elencati i rinforzatori dello studente, ed ognuno di questi aveva un punteggio scritto associato all’immagine (es: Mediaworld=100punti; Attività ludiche di Villa Borghese=150 punti; Lego Storehouse 250punti; Negozio di strumenti musicali(Alfonsi)250punti; Negozio di articoli Fantasy e di Harry Potter 300punti; Bowling Brunswick300punti; una singola confezione Calciatori Panini 80 punti etc.). I rinforzatori sono stati individuati previo Assessment delle Preferenze diretto (allo studente) ed indiretto rivolto ai genitori.
I punteggi erano selezionati in base alla grado di valore esplicitato dallo studente stesso attraverso uno Stimulus Preference Assessment, effettuando, ogni volta che lo desidera, una “classifica” delle sue preferenze tra i rinforzatori selezionati.
Il terapista, inoltre, comunicava a F. che aveva a disposizione 3 carte plastificate su cui è simboleggiato un punto interrogativo, rappresentanti ciascuna la possibilità di fare una domanda perseverante non contestuale al tema di conversazione.
Una volta posta la domanda perseverante F. doveva consegnare una carta all’interlocutore, così da poter monitorare quante altre possibilità gli rimanevano. Quando terminava le 3 carte non poteva più emettere domande perseveranti per tutta la durata del compito.
F. perdeva quindi dei punti guadagnati se emetteva una o più domande perseveranti dopo aver terminato le 3 carte a disposizione, ma poteva vincere 50 fiches se, al termine dell’attività, aveva avuto modo di rispettare la regole di non superare il limite massimo di 3 domande perseveranti.
Per ogni tema estratto si conversava per un tempo stabilito, in maniera casuale, dallo sperimentatore (in un lasso ti tempo di 3 minuti, il tempio medio della conversazione di F.) per favorire la generalizzazione in un contesto naturale, ad esempio tra pari, dove le conversazioni variano molto in termini di durata temporale.
Il tempo della misurazione iniziava con l’estrazione del tema su cui conversare e terminava al suonare del timer. Durante l’attività l’erogazione dei punteggi (fiches/tokens) avveniva in “live now”, mentre si conversava sui temi pescati, attraverso un Tally Counter, che permetteva a F. di monitorare in diretta l’evolversi dei punteggi in base all’andamento dell’attività.
I punteggi venivano erogati in un lasso di tempo diverso (da un minimo di 60 secondi ad un massimo di 3 minuti) per ogni tema estratto, si poteva quindi conversare per un tempo stabilito in maniera casuale dallo sperimentatore.
Questo permetteva di favorire la generalizzazione in un contesto naturale, ad esempio tra pari, dove le conversazioni variano in termini di durata temporale, inoltre lo scorrere del timer era celato per non dare l’opportunità a F. di organizzare rigidamente il suo discorso in base al calcolo dei secondi a disposizione.
F. riceveva dei punti in corrispondenza del rispetto delle seguenti regole scritte e condivise (da 1 a 50 punti per ogni regola rispettata durante l’attività di conversare):
- Fare commenti contestuali inerenti l’argomento che viene discusso di volta in volta;
- Non superare il limite massimo di 3 domande non contestuali/perseveranti per tutta la durata del compito. Quando ha terminato le 3 carte non può più farne per tutta la durata del compito. (Questa forma è stata scelta perché facilmente generalizzabile in situazioni di vita quotidiana in cui dovrà consegnare le carte ai genitori/insegnanti e una volta terminate non potrà emettere altre domande non contestuali per tutta la giornata. Grazie al training che sto descrivendo F. apprenderà ad identificare da solo le domande non contestuali in virtù della contingenza di rinforzi e punizioni in atto). Il rispetto di tale regola consente allo studente di guadagnare 50 punti.
- Rimanere sul contenuto proposto sino al segnale acustico del timer, una volta terminato il tempo non è possibile continuare la conversazione su quell’argomento (lo scorrere del tempo del timer è celato alla vista di F. e regolato da me, così che non sia prevedibile – questo al fine di replicare la variabilità e l’imprevedibilità della durata di una conversazione in ambiente naturale – accorgimento importante per favorire la generalizzazione dell’abilità).
Per favorire la generalizzazione, nel programma è stato previsto, successivamente al raggiungimento del criterio termine oltre ad un cambio di temi e di tempi, anche un cambio di interlocutore (la mamma o il papà) e di setting. Inoltre è previsto il Faiding (sfumare) dell’uso dei fogli a favore di strategie più naturali (es: “adesso propongo un tema io, poi proponi un tema tu…”).
Al contrario se F. durante l’attività :
- poneva più di 3 domande perseveranti che non c’entrano niente con l’argomento estratto;
- emetteva commenti/discorsi perseveranti. si ricominciava da capo, facendo ripartire da 0s il timer, o a volte (quando in un singolo argomento dell’attività estratto, emette per almeno due sessioni consecutive almeno 1 dei 3 comportamenti sopraelencati) perdeva dei punti (1fiches per ogni trasgressione delle regole sopracitate) che aveva precedentemente guadagnato. Una volta terminata la sessione F. Trascrive il suo punteggio totale su di un quaderno personale.
RISULTATI
I risultati dell’analisi funzionale (figura 1) hanno indicato che il discorso perseverante non era sensibile all’attenzione contingente come rinforzo.
Inoltre, F. ha usato maggiormente il suo discorso perseverante durante la condizione “senza attenzione”, dirigendo l’indagine dello staff verso il rinforzo automatico come funzione principale del comportamento problema target di F.
Durante l’analisi del trattamento (Figura 2, Figura 3), i livelli di baseline del discorso perseverante erano alti e stabili, mentre i livelli del discorso sull’argomento erano bassi ed altrettanto stabili.
Come nello studio condotto da Fisher, Rodriguez ed Owen nel 2013, il comportamento problematico e quello appropriato del soggetto preso in esame sono risultati sensibili al DR (rinforzo differenziale).
La registrazione dei dati è espressa nel grafico della figura 2 e della figura 3 in RPM, ovvero Rate per minuto dato che l’estrazione a turno dell’argomento prevedeva una discussione di quest’ultimo, strutturate in sessioni di tempo sempre diverse tra loro.
Dai grafici è possibile osservare una significativa diminuzione del discorso perseverante di F. sia durante il suo turno che durante il turno del terapista.
In aggiunta, l’analisi dei risultati mostra un lieve ma costante incremento del discorso sull’argomento da parte di F., specie durante il suo turno.
L’uso degli effetti della procedura di rinforzo differenziale DRL sulle domande perseveranti di F. ha permesso di controllare, entro i limiti prefissati prima del trattamento, la manifestazione di tale comportamento problema target, specie durante il suo turno.
DISCUSSIONE
I risultati raggiunti da F. confermano che è possibile ottenere riduzioni nel comportamento problema senza estinzione quando il rinforzo differenziale (DR) basato sulla funzione favorisce i comportamenti alternativi, ricorrendo a schemi di rinforzo concorrenti piuttosto che all’estinzione, portando alla diminuzione del comportamento problema target utilizzando, in aggiunta, come conseguenza operante, anche il costo della risposta(CR).
L’aggiunta della combinazione delle variabili DR ed RC per il discorso perseverante ed il DRL per le domande perseveranti hanno condotto lo studente F. a manifestare una significativa diminuzione dei comportamenti problema target in entrambi i turni.
Inoltre il DR del discorso sull’argomento, attraverso l’utilizzo delle procedure dei rinforzi condizionati e generalizzati (token/fiches), ha mostrato un aumento significativo del livello del discorso sull’argomento.
Sebbene i ricercatori nel 2013 abbiano raggiunto risultati significativi, Derek nel corso delle fasi di trattamento ha mostrato bassi livelli del discorso sull’argomento.
Inoltre Derek, durante il suo turno, ha mostrato livelli elevati e molto variabili di discorso perseverante, simili ai dati di baseline pre- trattamento e simile a i dati della FA in condizione di “attenzione”.
Al contrario, durante il turno del terapista, il linguaggio perseverante di Derek era sceso a livelli prossimi allo zero, e quindi quasi tutto il discorso di Derek era non perseverante; tuttavia solo una piccola parte di quel discorso era centrata sull’argomento selezionato dal terapista.
Le differenze di risultati tra Derek ed F. non sono unicamente riconducibili alle differenze inerenti la strutturazione della procedura del DR sul discorso perseverante.
Probabilmente il livello di funzionamento globale di F. ha accentuato tale differenza, a sua volta, difatti, il funzionamento di F. è stato ciò che ci ha condotto verso tale strutturazione procedurale che si differenzia, in parte, dalla ricerca del 2013.
Alcune ricerche infine indicano che gli individui con ASD hanno difficoltà con il tempismo, questo è riconducibile con le problematiche derivanti dall’impulsività e quindi nell’effettiva capacità di controllare stimoli impulsivi (Gaucher & Forget; Gokey, Wilder, Welch, Collier e Mathisen, 2013; Maister & Plaisted-Grant, 2011), questi aspetti andrebbero ulteriormente indagati in ambito della ricerca clinica dato che possono avere implicazioni per le prestazioni in termini di efficacia in un programma DRL.
Una volta raggiunte tre sessioni consecutive in cui F. ha manifestato il raggiungimento del criterio termine del comportamento problema delle domande perseveranti si è proceduto con la generalizzazione, facendo praticare l’intervento ai genitori.
Raggiunto lo stesso criterio, la procedura è stata replicata ed estesa al contesto domiciliare con un gruppo di coetanei di F. che saltuariamente ha partecipato a 3 sessioni.
Tuttavia, recenti studi hanno dimostrato che la formazione di gruppo limita la misura in cui il clinico può individualizzare gli obiettivi e gli approcci di intervento.
Anche l’efficacia della formazione di gruppo per l’insegnamento delle abilità di conversazione non è chiara perché pochi studi hanno incluso misure dirette delle abilità di conversazione specifiche (Ke et al., 2018; Spain e Blainey, 2015; Dotson et al., 2010).
In fine la difficoltà ed il limite maggiore sembrava essere legata all’aspetto della generalizzazione delle abilità in un setting naturalistico e non strutturato, dove gli interlocutori possono essere più di uno contemporaneamente, nello specifico l’ambiente scolastico, dove F. si può ritrovare spesso a conversare con più di un interlocutore alla volta.
Una ipotesi circa tale scenario è che F. può manifestare difficoltà a mantenere i ritmi tempistici dello scambio conversazionale con neurotipici in un contesto al di fuori di un rapporto 1:1, provocando, alcune volte, una ricomparsa del discorso perseverante.
Al contrario, la generalizzazione degli effetti del DRL delle domande perseveranti è stata raggiunta in tutti i contesti di vita quotidiana dello studente.
Sono state inoltre programmate delle sessioni di follow up inizialmente dopo due settimane, successivamente dopo 1 mese.
IMPLICAZIONI PER RICERCHE FUTURE
Il monito di indagare ulteriori aspetti della funzione del comportamento target dei ricercatori dell’University of Nebraska Medical Center’s Munroe Meyer Institute, autori dello studio “Functional Assessment and Treatment of perseverative speech about restricted topics in an adolescent with Asperger syndrome” del 2013, su cui si basa tale elaborato, è stata fonte di motivazione e ispirazione nella strutturazione della procedura.
Le valutazioni di possibili potenziali altre funzioni circa il linguaggio perseverante dei soggetti ASD necessitano costantemente di essere indagate, data l’importanza che tale individuazione ricopre nell’implementare procedure efficaci nella terapia con l’ approccio dell’Analisi del Comportamento Applicata.
La terapia rivolta ad individui in condizione di ASD ad alto funzionamento, a causa dell’elevata eterogeneità che caratterizza questo quadro clinico, rappresenta un processo particolarmente articolato e complesso.
L’aspetto della valutazione non è scindibile, specialmente nell’autismo ad alto funzionamento, dall’aspetto terapeutico e costituisce parte integrante del trattamento.
All’interno del DSM, ad esempio, si suggerisce una valutazione delle compromissioni dell’individuo, sia a livello socio-comunicativo e comportamentale in sedi separate (per una descrizione più sensibile delle caratteristiche soggettive), sia una valutazione del tipo di supporto necessario facendo riferimento a tali caratteristiche appena citate.
Il supporto può dunque essere: 1- lieve; 2-moderato; 3-intenso (Biondi, M., Bersani, F. S., & Valentini, M. 2014).
Per i soggetti che presentano una minore compromissione, viene generalmente attribuito il livello di supporto più lieve, pur sacrificando quelle che sono le effettive caratteristiche dei soggetti che ne dovrebbero beneficiare.
Anche le indicazioni del DSM sono di indagare ogni aspetto della sintomatologia in maniera a sé stante, pur contraddicendo questa scomposizione delle caratteristiche del profilo dei soggetti, nell’individuazione di un livello che sintetizzi il grado di supporto necessario
Le combinazioni tra i punti di forza e gli aspetti sfidanti del funzionamento dei soggetti autistici con una minore compromissione funzionale possono essere infinite, così come suggerisce lo stesso DSM.
È evidente che tale aspetto crea numerose complessità, ad esempio nella definizione del funzionamento andando oltre gli aspetti comportamentali, oppure nella definizione del supporto effettivamente necessario per garantire la loro inclusione.
Seppur questa suddivisione diagnostica appare logica, non si rivela particolarmente utile nella clinica a causa di questa specifica variabilità interna ai soggetti con diagnosi.
Ad esempio, lo stesso individuo potrebbe aver bisogno di un supporto minimo a casa, più significativo a scuola e un sostegno intenso in situazioni sociale, specie se nuova e/o non strutturata.
Infine, nell’analisi delle potenzialità dell’ Analisi del Comportamento Applicata, molti ricercatori credono che queste non si siano state ancora del tutto espresse, e probabilmente parte delle potenzialità inespresse possono ricercarsi proprio nell’integrazione dell’Analisi Comportamentale Applicata con altri approcci clinici.
L’aspetto centrale del concetto di integrazione è di rendere misurabili le osservazioni fenomenologiche e di scomporre in osservazioni fenomenologiche eventi regolarmente letti come atti comportamentali.
È emersa, inoltre, l’importanza di individuare il giusto mix di fattori alla base del funzionamento autistico per lo sviluppo di un modello integrato; ciò costituisce la condizione essenziale per un intervento efficace (Morfini, 2020).
La finalità, come sempre in ambito clinico, di tale esigenza di integrazione è quella di poter aiutare le persone autistiche ad adattarsi al mondo sociale in cui vivono mantenendo la loro peculiarità, incluso il proprio autismo.
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